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Ma situation financière ne me permet pas
Requérant.e
Nom
Prénom
Nom
Date de naissance
MM slash JJ slash AAAA
Profession
Téléphone
E-mail
Adresse
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
ZIP / Code postal
Autre(s) membre(s) du foyer (enfants exclus)
Nom(s)
Prénom(s)
Lien(s) avec le demandeur (conjoint.e, partenaire, époux.se, parents)
Date(s) de naissance :
Enfant(s) vivant(s) dans la famille
Nombres d’enfant :
Nom(s)
Prénom(s)
Date(s) de naissance :
Y a-t-il une autre demande déposée ou en cours auprès d’une fondation ou d’un autre organisme d’aide pour le même soutien ?
Oui
Non
Organisme contacté
Montant demandé ou alloué
Motif de la demande
Revenus
Salaire net de la personne requérante : y-a-t-il un 13ème salaire
Oui
Non
Montant Par Mois
Salaire net de la personne conjointe : y-a-t-il un 13ème salaire
Oui
Non
Montant Par Mois
Allocations familiales (Montant Par Mois)
Pension alimentaire (en cas de divorce) (Montant Par Mois)
Rente AI / AVS / PC (Montant Par Mois)
PC famille (allocations) (Montant Par Mois)
Aide sociale / RI (Montant Par Mois)
Bourse d’étude (Montant Par Mois)
Autre(s) revenu(s) de la famille
Total des revenus mensuels
Etat de fortune
Charges
Le compte des charges est mensuel, merci de diviser les montants correspondants à une année en 12 ( assurances : ECA, RC…)
Loyer avec charges (Montants par mois)
Électricité, gaz (SI) (Montants par mois)
Assurance maladie (subside déduit) (Montants par mois)
Assurance complémentaire (Montants par mois)
Assurance feu (ECA) (Montants par mois)
Assurance RC (Montants par mois)
Impôts (Montants par mois)
Téléphone fixe, portable et internet (Montants par mois)
Alimentation et entretien du ménage (Montants par mois)
Vêtements, chaussures (Montants par mois)
Dépenses personnelles, loisirs (Montants par mois)
Frais scolaires de la personne requérante (Montants par mois)
Frais scolaires enfant(s) (Montants par mois)
Frais de garde d’enfant(s) (Montants par mois)
Argent de poche enfant(s) (Montants par mois)
Frais de transports publics (Montants par mois)
Place de parc (Montants par mois)
Frais d’essence liés à un véhicule (Montants par mois)
Leasing d’un véhicule (Montants par mois)
Assurance et plaque d’un véhicule (Montants par mois)
Remboursement de dettes, crédits (Montants par mois)
Hypothèque (Montants par mois)
Saisie sur salaire (Montants par mois)
Protection juridique (Montants par mois)
Autres frais médicaux (Montants par mois)
A préciser
Frais dentaires (Montants par mois)
Autres frais (Montants par mois)
A préciser
Total des charges mensuelles
Différence revenus/charges
Documents
Budgétisation de la demande
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Lettre personnelle
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Justificatifs
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Merci de rassembler vos documents en un seul pdf
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