Ma situation financière ne me permet pas

Requérant.e

Nom

Prénom Nom

Date de naissance

Profession

Téléphone

E-mail

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal

Autre(s) membre(s) du foyer (enfants exclus)

Nom(s)

Prénom(s)

Lien(s) avec le demandeur (conjoint.e, partenaire, époux.se, parents)

Date(s) de naissance :

Enfant(s) vivant(s) dans la famille

Nombres d’enfant :

Nom(s)

Prénom(s)

Date(s) de naissance :

Y a-t-il une autre demande déposée ou en cours auprès d’une fondation ou d’un autre organisme d’aide pour le même soutien ?

Oui

Non

Organisme contacté

Montant demandé ou alloué

Motif de la demande

Revenus

Salaire net de la personne requérante : y-a-t-il un 13ème salaire

Oui

Non

Montant Par Mois

Salaire net de la personne conjointe : y-a-t-il un 13ème salaire

Oui

Non

Montant Par Mois

Allocations familiales (Montant Par Mois)

Pension alimentaire (en cas de divorce) (Montant Par Mois)

Rente AI / AVS / PC (Montant Par Mois)

PC famille (allocations) (Montant Par Mois)

Aide sociale / RI (Montant Par Mois)

Bourse d’étude (Montant Par Mois)

Autre(s) revenu(s) de la famille

Total des revenus mensuels

Etat de fortune

Charges

Le compte des charges est mensuel, merci de diviser les montants correspondants à une année en 12 ( assurances : ECA, RC…)

Loyer avec charges (Montants par mois)

Électricité, gaz (SI) (Montants par mois)

Assurance maladie (subside déduit) (Montants par mois)

Assurance complémentaire (Montants par mois)

Assurance feu (ECA) (Montants par mois)

Assurance RC (Montants par mois)

Impôts (Montants par mois)

Téléphone fixe, portable et internet (Montants par mois)

Alimentation et entretien du ménage (Montants par mois)

Vêtements, chaussures (Montants par mois)

Dépenses personnelles, loisirs (Montants par mois)

Frais scolaires de la personne requérante (Montants par mois)

Frais scolaires enfant(s) (Montants par mois)

Frais de garde d’enfant(s) (Montants par mois)

Argent de poche enfant(s) (Montants par mois)

Frais de transports publics (Montants par mois)

Place de parc (Montants par mois)

Frais d’essence liés à un véhicule (Montants par mois)

Leasing d’un véhicule (Montants par mois)

Assurance et plaque d’un véhicule (Montants par mois)

Remboursement de dettes, crédits (Montants par mois)

Hypothèque (Montants par mois)

Saisie sur salaire (Montants par mois)

Protection juridique (Montants par mois)

Autres frais médicaux (Montants par mois)

A préciser

Frais dentaires (Montants par mois)

Autres frais (Montants par mois)

A préciser

Total des charges mensuelles

Différence revenus/charges

Documents

Budgétisation de la demande

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Lettre personnelle

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Justificatifs

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